DÉCLARATION D’EFFET INDÉSIRABLE SUSCEPTIBLE D’ÊTRE DÛ À UN MÉDICAMENTPatient concernéNom (3 premières lettres) *0 / 3Prénom (première lettre) *0 / 1SexeMFPoidsKg0 / 3Taillem0 / 4Date de naissanceJourSélectionner le jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisSélectionner le mois123456789101112AnnéeSélectionner l’année212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Antécédents du patient / Facteurs ayant pu favoriser la survenue de l’effet indésirable:TabacOUINONAlcoolOUINONAllergieOUINONPréciser l'allergieAutreNotificateurNom *Prénom *Téléphone *Adresse e-mailQualification *équipe de promotionmédecinautre professionnel de santépatientparent du patientMédicament(s) concerné(s)Médicament *voie d’administrationPosologieN° de lotDébut d’utilisationFin d’utilisationPourquoi le produit a-t-il été pris?Pharmacie qui a délivré le produitAvez-vous pris d'autres médicaments durant votre traitement avec le médicament ci-dessusOuiNonMerci de remplir les champs ci après :Médicamentvoie d’administrationPosologiePourquoi le produit a-t-il été pris?Début d’utilisationFin d’utilisationévénement indésirable :Description détaillée de l’effet indésirable observé : *Date de survenueJourSélectionner le jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisSélectionner le mois123456789101112AnnéeSélectionner l’année212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Durée de l’effetConditions de survenueConditions normales d’utilisationErreur médicamenteuseSurdosageMésusageAbusEffet indésirable lié à une exposition professionnelleAutre:GravitéHospitalisation ou prolongation d’hospitalisationIncapacité ou invalidité permanenteMise en jeu du pronostic vitalDécèsAnomalie ou malformation congénitaleAutre situation médicale graveNon graveEvolutionGuérisonSujet non encore rétabliDécésInconnuesans séquelleavec séquellesen coursdû à l’effetauquel l’effet a pu contribuersans rapport avec l’effetConduite tenue devant l’effet indésirable :Arrêt du médicamentDiminution de la posologieTraitement des symptômes qui ont accompagné l’effet indésirable observéAutre :En cas de réintroduction du médicament suspect, y avait-il une réapparition de l’effet indésirable ?OuiNonla déclaration concerne un nouveau-né ?OuiNonLes médicaments ont été reçus :Par le pèrePar le nouveau-néPar la mère durant la grossesseDirectementVia l’allaitementlors du trimestre numéro?Effet indésirable chez le foetus ou le nouveau néAnomalie congénitaleRetard de développement chez le foetus ou le nouveau néMort foetale ou fausse coucheAutreJoindre une copie des pièces médicales disponibles (résultats d'examens bioloqiques, comptes rendus d'hospitalisation etc …) Cacher l'identité du patientChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséCONFIDENTIALITEToutes les données déclarées sur ce formulaire, y compris les données concernant l’identité des personnes concernées, sont traitées de façon confidentielle conformément aux dispositions de la réglementation Tunisienne. Les données personnelles que vous avez procurées sont traitées par le service Pharmacovigilance des laboratoires Pharmacare dans un but de pharmacovigilance comme notifié à l’INPDP (Instance Nationale de Protection des Données Personnelles).En cochant cette case, j'atteste avoir pris connaissance des informations relatives à la confidentialité des données personnelles.Envoyer le message
